Studio Fisioterapico Innocenti Tiziano

MAL DI SCHIENA: Linee Guida per la Classificazione clinica del dolore a predominanza Neuropatica, Nocicettiva o Sensibilizzazione Centrale

MAL DI SCHIENA: Linee Guida per la Classificazione clinica del dolore a predominanza Neuropatica, Nocicettiva o Sensibilizzazione Centrale

Il mal di schiena (o Low Back Pain – LBP)  è una tipologia eterogenea di dolore muscolo scheletrico, che include pazienti con una predominanza di dolore nocicettivo (ad esempio il LBP di origine muscolare), neuropatico (ad esempio le radicolopatie) e di sensibilizzazione centrale. Per poter gestire in modo efficiente ed efficace questo disturbo nella pratica clinica quotidiana, i pazienti con LBP possono essere classificati con dolore a predominanza nocicettiva, neuropatica o di sensibilizzazione centrale.

I STEP:  ESAMINARE LA POSSIBILE PRESENZA DI DOLORE NEUROPATICO
Dopo l’identificazione di possibili Red Flags, l’esclusione del dolore di origine neuropatica (radicolopatia) è il primo step da eseguire nella conduzione dell’esame clinico. Sono state pubblicate linee guida per la classificazione del dolore neuropatico (Treede et al. 2008) le quali specificano che una lesione o un disturbo del sistema nervoso (sia centrale che periferico) spesso produce un pattern di distribuzione topografica del dolore tipico e “neuroanatomicamente palusibile”. Il clinico grazie ad alcune domande mirate, può già in anamnesi capire se il paziente che ha di fronte ha un pattern di dolore neuropatico.

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È importante evidenziare il problema dell’alterazione della sensibilità per la diagnosi differenziale tra dolore neuropatico e sensibilizzazione centrale: mentre nel LBP neuropatico la localizzazione delle disfunzioni della sensibilità è neuroanatomicamente logica (distribuzione dermatomale), in pazienti con sensibilizzazione centrale, spesso è distribuita in modo casuale e non correlata a precisi segmenti corporei.
Sebbene la presenza di dolore neuropatico non sempre esclude la sensiblizzazione centrale, una volta esclusa la presenza di dolore ad origine neuronale, rimangono due opzioni da indagare: dolore a predominanza nocicettiva o di sensibilizzazione.

II STEP: DOLORE A PREVALENZA NOCICETTIVA O DI SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE

Criterio 1: il dolore percepito è sproporzionato rispetto alla natura del danno o della lesione
La sensibilizzazione centrale è definita come “un’amplificazione del segnale neuronale nel sistema nervoso centrale che elicita un’ipersensibilizzazione e che aumenta la responsività dei neuroni a fronte di input normali o sotto-soglia” (Mersekey 1994). Ciò implica che in pazienti con sensibilizzazione centrale, il dolore riportato è spesso sporporzionato rispetto all’entità del danno o della lesione.
Uno studio Delphi su 103 pazienti rivela che “fattori aggravanti ed allevianti ben definiti e proporzionati alla natura del danno” e “pattern di dolore chiaro, meccanico, ben evocabile da movimenti che stressano i tessuti colpiti” sono i criteri più forti di individuazione di dolore nocicettivo; invece “pattern di dolore sproporzionati, non chiaramente definibili e di natura non meccanica ottenuti con test provocativi” e ” fattori aggravanti e allevianti che non modificano il sintomo in modo ben definito e prevedibile” sono indicatori della possibile presenza di sensibilizzazione centrale.

Criterio 2: Pattern di dolore neuroanatomicamente illogici
Un modello di dolore illogico è presente quando il paziente con LBP riporta una distribuzione di dolore che non è neuroanatomicamente plausibile per l’origine presunta (lombare) della nocicezione. Per lo screening di questo criterio è richiesta una valutazione approfondita e l’interpretazione della distribuzione del dolore riferito dal paziente, alla luce delle possibili fonti di nocicezione identificate. Esempi di modelli di distribuzione del dolore che soddisfano questo criterio sono pattern bilaterali, che migrano di regione anatomica, iperalgesia o allodinia presenti in territori che concettualmente non combaciano con l’origine nocicettiva.

Criterio 3: ipersensibilità di alcuni sensi non correllati al sistema muscolo-scheletrico
La sensibilizzazione centrale comporta molto più di una generale ipersensibilità al dolore: oltre all’aumento della soglia di risposta alla stimolazione meccanica, i pazienti con LBP possono avere alterata sensibilità al caldo e al freddo.
In linea con quanto detto è importante per il clinico tenere a mente che un’alterata sensibilità sia termica che dolorifica è correlata con atteggiamenti di paura verso il dolore e catastrofizzazione di esso.


Riferimenti bibliografici nell’articolo originale

 

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